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sandorpflege@gmail.com
Kostenlose Beratung:
0157 5014 5586
Baden-Württemberg
Reuschstr. 18/1 73092 Heiningen
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Füllen Sie bitte unseren Fragebogen aus. Dies ist wichtig für eine angemessene und risikofreie Patientenaufnahme.
Name
Geburstdatum
PLZ, Ort
Straße und Hausnummer
Telefon
Email
Angaben zur Betreuende Person:
Angehörige:
leben im selben Haushalt
kommen zu Besuch
Gewicht und Größe der zu pflegenden Person
Gesundheitsmerkmale:
Bettlägerig
Gehbehindert
Geistig behindert
Schlaganfall
Alzheimer, Demenz
MS-Patient
Inkontinenz
Dauerkatheter
Stoma (Darmkatheter)
Herz-Kreislauf-Erkrankung
Blutdruckprobleme
Tumor
Diabetes
Dekubitus
Probleme mit Speiserhöhe
Parkinson
Schwerhörigkeit
Kommunikationsfähigkeit:
Vollständig erhalten
Eingeschränkt bezüglich: Sehen
Eingeschränkt bezüglich: Hören
Eingeschränkt bezüglich: Sprechen
Eingeschränkt bezüglich: Verstehen
Sonstige Krankheiten:
Überwachung über Nacht erforderlich
Ja
Nein
Nachtruhe:
Gelegentlich gestört
Ungestört
Oft erheblich gestört
Regelmäßig gestört
Desorientierung: Falls ja,
zur Zeit
zur Person
zum Ort
Beweglichkeit:
Die betreute Person muss angehoben werden - Bettenlift vorhanden!
Die betreute Person kann mithelfen.
Hilfsmittel:
Rollstuhl
Rollator
Toilettenstuhl
Toilettensitzerhöhung
Patientenlift - ist bestellt
Badewannenlift
Aufgaben im Haushalt:
Kochen
Bügeln
Saubermachen
Waschen
Einkaufen
Haus
Wohnung
Garten
Flächen zum Sauberhalten:
Haustiere:
Deutschkenntnisse:
Grundkenntnisse
Mittelstufe
gute Deutschkenntnisse
Geschlecht
Weiblich
Männlich
Egal
Kräftige Person
Egal
Ja, da schwergewichtiger Patient
Lift vorhanden
Führerschein
ja, wichtig
gern gesehen
egal
Nichtraucher/in
ja, wichtig
egal- ausschließlich draußen!
Tierlieb
Ja, wichtig
Egal-
Tägliche Hilfe beim:
Waschen
Ankleiden
Nahrungsaufnahme
Leichte pflegerische Tätigkeiten:
Spazieren gehen -mit Gehstock
Spazieren gehen -mit Gehilfe
Spazieren gehen -im Rollstuhl
Aktivierende Betreuung (z.B. Gesellschaftspiele, Unterhaltung)
Wechseln der Windeln
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