Zum Inhalt springen
E-mail
info@sandorpflege.eu
Kostenlose Beratung:
0157 5014 5586
Baden-Württemberg
Reuschstr. 18/1 73092 Heiningen
Startseite
24 Stunden Pflege
Fragebogen
Kontakt
Menü
Startseite
24 Stunden Pflege
Fragebogen
Kontakt
Füllen Sie bitte unseren Fragebogen aus. Dies ist wichtig für eine angemessene und risikofreie Patientenaufnahme.
Name
Geburstdatum
PLZ, Ort
Straße und Hausnummer
Telefon
Email
Angaben zur Betreuende Person:
Angehörige:
leben im selben Haushalt
kommen zu Besuch
Gewicht und Größe der zu pflegenden Person
Gesundheitsmerkmale:
Bettlägerig
Gehbehindert
Geistig behindert
Schlaganfall
Alzheimer, Demenz
MS-Patient
Inkontinenz
Dauerkatheter
Stoma (Darmkatheter)
Herz-Kreislauf-Erkrankung
Blutdruckprobleme
Tumor
Diabetes
Dekubitus
Probleme mit Speiserhöhe
Parkinson
Schwerhörigkeit
Kommunikationsfähigkeit:
Vollständig erhalten
Eingeschränkt bezüglich: Sehen
Eingeschränkt bezüglich: Hören
Eingeschränkt bezüglich: Sprechen
Eingeschränkt bezüglich: Verstehen
Sonstige Krankheiten:
Überwachung über Nacht erforderlich
Ja
Nein
Nachtruhe:
Gelegentlich gestört
Ungestört
Oft erheblich gestört
Regelmäßig gestört
Desorientierung: Falls ja,
zur Zeit
zur Person
zum Ort
Beweglichkeit:
Die betreute Person muss angehoben werden - Bettenlift vorhanden!
Die betreute Person kann mithelfen.
Hilfsmittel:
Rollstuhl
Rollator
Toilettenstuhl
Toilettensitzerhöhung
Patientenlift - ist bestellt
Badewannenlift
Aufgaben im Haushalt:
Kochen
Bügeln
Saubermachen
Waschen
Einkaufen
Haus
Wohnung
Garten
Flächen zum Sauberhalten:
Haustiere:
Deutschkenntnisse:
Grundkenntnisse
Mittelstufe
gute Deutschkenntnisse
Geschlecht
Weiblich
Männlich
Egal
Kräftige Person
Egal
Ja, da schwergewichtiger Patient
Lift vorhanden
Führerschein
ja, wichtig
gern gesehen
egal
Nichtraucher/in
ja, wichtig
egal- ausschließlich draußen!
Tierlieb
Ja, wichtig
Egal-
Tägliche Hilfe beim:
Waschen
Ankleiden
Nahrungsaufnahme
Leichte pflegerische Tätigkeiten:
Spazieren gehen -mit Gehstock
Spazieren gehen -mit Gehilfe
Spazieren gehen -im Rollstuhl
Aktivierende Betreuung (z.B. Gesellschaftspiele, Unterhaltung)
Wechseln der Windeln
Ich habe die Datenschutz- Bestimmungen gelesen und verstanden.
Senden
Diese Website nutzt Cookies, um optimal auf ihre Besucher eingehen zu können. Alle Daten werden anonym ausgewertet.
Akzeptieren
Ablehnen
Datenschutzerklärung