Füllen Sie bitte unseren Fragebogen aus. Dies ist wichtig für eine angemessene und risikofreie Patientenaufnahme. Name Geburstdatum PLZ, Ort Straße und Hausnummer Telefon Email Angaben zur Betreuende Person: Angehörige: leben im selben Haushalt kommen zu Besuch Gewicht und Größe der zu pflegenden Person Gesundheitsmerkmale: Bettlägerig Gehbehindert Geistig behindert Schlaganfall Alzheimer, Demenz MS-Patient Inkontinenz Dauerkatheter Stoma (Darmkatheter) Herz-Kreislauf-Erkrankung Blutdruckprobleme Tumor Diabetes Dekubitus Probleme mit Speiserhöhe Parkinson Schwerhörigkeit Kommunikationsfähigkeit: Vollständig erhalten Eingeschränkt bezüglich: Sehen Eingeschränkt bezüglich: Hören Eingeschränkt bezüglich: Sprechen Eingeschränkt bezüglich: Verstehen Sonstige Krankheiten: Überwachung über Nacht erforderlich Ja Nein Nachtruhe: Gelegentlich gestört Ungestört Oft erheblich gestört Regelmäßig gestört Desorientierung: Falls ja, zur Zeit zur Person zum Ort Beweglichkeit: Die betreute Person muss angehoben werden - Bettenlift vorhanden! Die betreute Person kann mithelfen. Hilfsmittel: Rollstuhl Rollator Toilettenstuhl Toilettensitzerhöhung Patientenlift - ist bestellt Badewannenlift Aufgaben im Haushalt: Kochen Bügeln Saubermachen Waschen Einkaufen Haus Wohnung Garten Flächen zum Sauberhalten: Haustiere: Deutschkenntnisse: Grundkenntnisse Mittelstufe gute Deutschkenntnisse Geschlecht Weiblich Männlich Egal Kräftige Person Egal Ja, da schwergewichtiger Patient Lift vorhanden Führerschein ja, wichtig gern gesehen egal Nichtraucher/in ja, wichtig egal- ausschließlich draußen! Tierlieb Ja, wichtig Egal- Tägliche Hilfe beim: Waschen Ankleiden Nahrungsaufnahme Leichte pflegerische Tätigkeiten: Spazieren gehen -mit Gehstock Spazieren gehen -mit Gehilfe Spazieren gehen -im Rollstuhl Aktivierende Betreuung (z.B. Gesellschaftspiele, Unterhaltung) Wechseln der Windeln Ich habe die Datenschutz- Bestimmungen gelesen und verstanden. Senden
